A gagueira neurogênica, também denominada gagueira neurológica, é uma das
modalidades de gagueira adquirida.
Blanken (1993) a definia
assim: "A fala de alguns adultos com dano cerebral evidencia não apenas
repetições, mas também bloqueios e prolongamentos que frequentemente resultam
da continuação involuntária de uma posição articulatória tal como fechamento
labial ou elevação da língua. A co-ocorrência destas três características
perseverativas seguindo dano cerebral é geralmente referida como gagueira
neurogênica." [1]
Manning (2010) alerta que a
gagueira neurogênica mais provavelmente ocorre após a puberdade, em geral em torno
dos 40 anos, com maior incidência no sexo masculino. [2]. Silverman
(1996) faz referência a três artigos que descrevem casos de gagueira adquirida
na infância após lesão no sistema nervoso central, em contraponto a trinta e
seis artigos relacionados a essa ocorrência na idade adulta.[3]
Ou seja, os dados desses autores reafirmam que o termo gagueira neurológica é
reservado preferencialmente para a gagueira que surge em decorrência de alguma
lesão orgânica, após a fala e a fluência se encontrarem estabilizadas, e que
ela ocorre muito mais frequentemente em adultos.
Assim, embora achados recentes tenham, cada vez mais, clareado a presença de
alterações neurológicas na gagueira do desenvolvimento, ainda permanece a
distinção entre os dois quadros, lembrando que na gagueira neurogênica a causa
de seu surgimento é, em geral, mais claramente definida e observável.
DENOMINAÇÃO
Esta modalidade de gagueira recebe ainda
outras denominações: gagueira de início tardio, gagueira de início na idade
adulta, gagueira cortical, disfluência neurológica, gagueira neurogênica
adquirida, gagueira de início súbito, gagueira orgânica e gagueira associada
com distúrbios neurológicos adquiridos (SAAND, da sigla do termo em inglês,
Stuttering Associated with Acquired Neurological Disorders).
Essa variedade de
denominações seria uma consequência dos diversos olhares para este quadro, no entanto, o termo gagueira neurogênica é o
que parece apresentar maior aceitação entre os autores. [2]
TIPOS E LOCALIZAÇÃO
DAS LESÕES
O levantamento da literatura
especializada nos demonstra que a gagueira neurogênica pode surgir em decorrência
de qualquer fator que interfira no equilíbrio neurológico do indivíduo como:
acidente vascular encefálico, acidente cerebral traumático [traumatismo
craniano], tumores cerebrais, doenças neurológicas (encefalite, meningite,
Coréia, distrofia muscular, esclerose múltipla, esclerose amiotrófica), mal de
Parkinson, paralisia cerebral, pós-cirúrgico neurológico, demência, anóxia e
uso de drogas. O quadro não parece estar associado a uma lesão em um local
específico do cérebro e embora o hemisfério esquerdo seja o mais implicado, o
hemisfério direito também pode estar envolvido, ou mesmo ambos os hemisférios,
sempre que regiões cerebrais associadas com o planejamento motor e linguístico
sejam afetadas. [2].
É importante ressaltar que Alm considera que os circuitos relacionados aos
núcleos da base frequentemente estão envolvidos nestes casos [4].De Nil também refere lesões no corpo caloso e nos
núcleos da base (núcleos caudado e lentiforme) como os locais de maior
probabilidade de ocorrência de lesões nos casos de gagueira neurogênica
decorrentes de traumatismo craniano.
Quando o surgimento da gagueira é súbito, ela é mais facilmente associada à
ocorrência neurológica que a precedeu, mas em alguns outros casos a fluência
pode se deteriorar lentamente, como nas doenças degenerativas, doenças
vasculares, demência, meningites virais e então a associação entre o problema
neurológico e a disfluência não é tão óbvia. [2]
De Nil cita autores que concluíram que a gagueira
neurogênica tende a persistir em pessoas que apresentam lesões bilaterais,
enquanto que lesões unilaterais multifocais são mais provavelmente associadas
com gagueira transiente. Isso é explicado pela probabilidade de a gagueira decorrente
ser o resultado do mecanismo de reduzida compensação inter-hemisférica nas
lesões bilaterais. No entanto, o próprio Dil cita outros estudiosos que
concluíram de modo oposto, ou seja, que lesões unilaterais é que deflagrariam
gagueira persistente. Ele conclui que o local da lesão que provoca a gagueira
neurogênica, pode ser afetado diferentemente de acordo com a natureza do
distúrbio (acidente vascular cerebral, traumatismo craniano, entre outros), e
que o fato de que essas eram diversas nos estudos desses dois grupos de
pesquisadores por ele citados, trouxeram conclusões aparentemente discrepantes.
[5]
Parece-nos seguro concluir que a evolução da gagueira neurogênica depende da
severidade da lesão ocorrida no sistema nervoso e de seu potencial de
recuperação, podendo por isso ser passageira, agravar-se ou amainar-se.
INCIDÊNCIA
As estimativas da incidência da gagueira
neurogênica são dificultadas por uma série de fatores, desde o fato de que,
muitas vezes, este quadro é transitório, dificultando sua análise e
comprovação, até o fato de que alterações linguísticas, cognitivas e motoras
frequentemente acompanham e, às vezes, até mascaram esta modalidade de
disfluência.
No entanto, no que se refere ao seu surgimento após um acidente vascular cerebral temos um artigo recente que estudou 319 pacientes e constatou que 17 destes (5,3%), apresentaram gagueira neurogênica.[7]
Existem casos em que a gagueira neurogênica só vai se manifestar alguns meses
ou mesmo alguns anos após o traumatismo craniano que a provocou [2].
Esse dado torna ainda mais plausível a posição de estudiosos que consideram a
gagueira do desenvolvimento tendo, como uma de suas possíveis causas, fatores
neurológicos traumáticos para seu surgimento.
A FALA NA GAGUEIRA
NEUROGÊNICA
Variam as opiniões sobre a
possibilidade de diferenciar os sintomas da gagueira neurogênica daqueles da
gagueira do desenvolvimento. [6]
"A gagueira
neurogênica pode imitar a gagueira desenvolvimental tão proximamente que as
duas não podem ser distinguidas com segurança baseando-se apenas em sua
sintomatologia.", diz Blanken. [1]
Mas alguns outros autores falam de
diferenças entre os quadros, como Van Riper que em 1982 já ressaltava que na
gagueira neurogênica não ocorre o efeito de adaptação (melhora na fluência em decorrência de repetidas leituras de um
mesmo texto) e o "locus"
onde a ruptura de fala incide é diferente. [7] Helm, em 1980,
definia que na gagueira neurológica constata-se a falta de ansiedade e a
ausência de luta, observáveis na gagueira do desenvolvimento. [8]Vejamos os comentários de autores mais recentes
sobre essas questões.
De Nil e colaboradores nos dizem que na gagueira neurogênica, as disfluências da
fala são provavelmente compostas de repetições que envolvem segmentos curtos,
como sons ou sílabas, tanto quanto palavras mais longas e frases. Os
prolongamentos são mais raros e os bloqueios praticamente inexistentes. As disfluências
parecem apresentar uma frequência mais alta nas modalidades de fala espontânea
(conversação e monólogo) em comparação com a fala não proposicional (contagem
de números, repetição de palavras e leitura em voz alta). No entanto, há a
possibilidade de que o local da lesão possa influenciar a variabilidade do tipo
de fala prejudicado. [5]
Um estudo realizado por Canter
(1971) trazia o critério de que as disfluências na gagueira neurogênica tendiam
a ocorrer em qualquer posição da palavra ou frase (inicial, medial ou final).
Esses dados foram revistos e constatou-se que, como na gagueira do
desenvolvimento, a tendência é de que ocorram com maior frequência em palavras
ou sílabas iniciais. No entanto, De Nil encontrou na fala espontânea de pacientes
com gagueira neurogênica decorrente de traumatismo craniano, 13% de disfluência
nas palavras em posição final de frase. [5]
O efeito de adaptação foi
considerado por alguns autores como um sinal distintivo entre gagueira do
desenvolvimento e gagueira neurogênica, estando presente no primeiro e ausente
no segundo. Já outros estudos, comprovaram que nem sempre ocorre adaptação na
gagueira do desenvolvimento e que esta pode estar presente na gagueira
neurogênica.
No atendimento a alguns poucos pacientes que apresentavam gagueira neurológica
constatei que nos casos mais
severos, todas as modalidades de fala se encontravam alteradas, inclusive a
fala repetida, a fala automática e, em alguns, até mesmo o canto. Observei
ainda que as rupturas presentes na gagueira neurológica costumam incidir em
praticamente todos os vocábulos sem apresentar o ritmo de fala descompassado,
típico da gagueira do desenvolvimento. A disfluência da gagueira neurogênica de
cada um dos pacientes pareceu-me estereotipada, apresentando variações na
intensidade de sua ocorrência, mas não em sua essência. A frequência e
intensidade das disfluências variaram entre os indivíduos, assim como a
presença de movimentos associados.
Uma das características que têm sido associadas à gagueira neurogênica é a
falta de ansiedade em relação à fala disfluente. No entanto, conforme
decorre o tempo em relação ao início da dificuldade, maior a probabilidade do
indivíduo demonstrar sua perturbação relativa às rupturas de fala. [5]
Segundo Manning, duas características que efetivamente parecem estar associadas
com a gagueira neurogênica são:
- falta de efetividade das
manobras que usualmente propiciam fluência na gagueira do desenvolvimento como
a fala coral, a fala rítmica, o canto, a fala prolongada, o sussurro e a fala
silenciosa.
- maior tendência a apresentar disfluências
durante a produção de fala automática, como contar e nomear dias da semana,
entre outras.[2]
De Nil também considera essas características importantes, mas coloca a ressalva
de que nem sempre elas se encontram presentes.[5]
Entendemos assim que a gagueira neurogênica continua a ser mais adequadamente
diagnosticada através da observação de incidência tardia associada a fatores
neurológicos do que por suas características de fala. No entanto, na prática
clínica, o fonoaudiólogo desenvolve a percepção refinada que lhe permite captar
nuanças típicas desses quadros.
DIAGNÓSTICO DA
GAGUEIRA NEUROGÊNICA
De Nil coloca alguns tópicos para guiar o raciocínio diagnóstico:
1.As disfluências refletem uma gagueira desenvolvimental ou uma
gagueira que surgiu na vida adulta? Em alguns casos a resposta a essa
questão é simples, pois a dificuldade com a fluência é constatada após o
surgimento de uma alteração neurológica. Em outros casos, pode estar havendo um
agravamento de um quadro anterior, desencadeado pelo evento neurológico. Dentro
dos conhecimentos atuais essa distinção entre as duas possibilidades tem
importância teórica, mas não prática, uma vez que a intervenção não será muito
diferente, exceto o fato de que na recorrência ou agravamento de um quadro de
gagueira anterior, as reações emocionais negativas e os comportamentos secundários
têm maior probabilidade de surgirem.
2.As disfluências são resultado de uma origem neurogênica ou
psicogênica? [leia mais sobre gagueira psicogênica]. A ausência de alterações
neurológicas no período de surgimento da gagueira tardia não exclui o fato de
que esta possa ser um sinal precursor de uma alteração em desenvolvimento.
Muitas vezes o problema neurológico pode estar presente, mas não ser
evidenciado em um exame de rotina. A gagueira psicogênica pode surgir como uma
reação psicológica a um distúrbio ou lesão neurológica. O critério de definição
de gagueira psicogênica, segundo Mahr and Leith (1992) inclui uma mudança no
padrão de fala sugerindo gagueira, uma relação com fatores psicológicos
evidenciados pelo início do quadro associado com conflito emocional ou ganho
secundário e ausência de uma etiologia orgânica. Além disso, ela está
frequentemente associada com uma história anterior de problemas de saúde
mental, disfluências atípicas (repetições estereotipadas sem períodos de
fluência e sem comportamentos secundários) e a constatação de "la belle
indifférence" na qual a pessoa mostra ausência de respostas emocionais às
disfluências. Inclusive, a interação com essas pessoas, em geral tem algo de
inusual ou bizarro que pode ser difícil de descrever em palavras.
3.Outras questões a serem consideradas: é importante diferenciar
entre gagueira neurogênica e outras alterações de fala e linguagem.
Na clínica, o fonoaudiólogo muitas vezes
precisa inclusive fazer o diagnóstico diferencial com deficiência na evocação
de vocábulos, apraxia de fala, disartria e outros distúrbios neurológicos que
afetam a fala.[5]
DIAGNÓSTICO
DIFERENCIAL ENTRE GAGUEIRA NEUROGÊNICA E GAGUEIRA PSICOGÊNICA
Complementando as colocações anteriores sobre o diagnóstico diferencial entre a
gagueira neurogênica e a gagueira psicogênica, Manning nos alerta para o fato
de que essa diferenciação é dificultada pelo fato de ambas ocorrerem em baixa
frequência e, em geral, só são encontradas nos grandes centros médicos, de modo
que não são muito conhecidas pelos especialistas. [2]
Muitas vezes a gagueira neurogênica pode ser erroneamente classificada como
psicogênica, devido à ausência inicial de sinais neurológicos, que só se
evidenciam posteriormente. Do mesmo modo, quando não se obtêm evidências de
alterações neurológicas, a gagueira adquirida, por exclusão, é classificada como
psicogênica.[2]
Como um fator de
dificuldade adicional, temos que elas podem ocorrer concomitantemente, uma vez
que a gagueira neurogênica com frequência desencadeará alterações na esfera
emocional, já que traz consigo profundos prejuízos à vida do indivíduo.
REFERÊNCIAS
[1] BLANKEN, G et al. Linguistic Disorders and
Pathologies. An International Handbook. Berlin. New York: Walter de Gruyter. 1993 [2]MANNING, WH. Clinical
Decision Making in Fluency Disorders. Canadá: Delmar Cencage Learning. 3a.
edição. 2010 [3]SILVERMAN, FH.
Stuttering and other fluency disorders. Boston: Allyn and Bacon. 2a. edição.
1996 [4] ALM, P.A. Stuttering
and the basal ganglia circuits. Journal of Communication Disorders 37 (2004) pg
325-369 [5] DE NIL, L F; ROCHON, E; JOKEL, R. Adult-Onset Neurogenic
Stuttering pg 235- 248in Malcolm Ray McNeil,
Clinical Management of Sensorimotor Speech Disorders. Editora: Thieme Medical Pub: 2009. 2ndedition [6] WARD, D. Sudden onset stuttering in an adult: Neurogenic and psychogenic
perspectives. Journal of Neurolinguistics 23, 511-517. 2010 [7] THEYS, C;WIERINGEN, AV; SUNAERT, S; THIJS,V e DE NIL, LF. A one year prospective study of neurogenic stuttering following stroke: Incidence and co-occurring disorders. Journal of Communication Disorders, July 2, 2011.
* Revisão e atualização do trabalho apresentado por
Rocha, EMN na mesa "Gagueira e Neurologia": IV Congresso
Internacional de Fonoaudiologia, 1999, São Paulo. Anais do IV Congresso
Internacional de Fonoaudiologia.
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